การให้ยาต้านเกร็ดเลือดหรือยาต้านการแข็งตัวของเลือด

ยาต้านเกร็เลือดและยาละลายลิ่มเลือดเป็นยาหลักที่ใช้รักษาผู้ป่วย การให้ยาแต่ละชนิดหรืออาจจะให้ยาร่วมกันจะขึ้นกับความรุนแรงของโรคแบ่งออกเป็น

•ยาต้านเกร็ดเลือด
•ยาละลายลิ่มเลือด
•Glycoprotein (GP) IIb/IIIa inhibitors
Antiplatelet therapy (Aspirin , Ticlopidine , Clopidogrel )
1 Aspirin

Aspirin Aspirin ยับยั้ง platelet aggregation โดย ออกฤทธิ์ยับยั้งเอนไซม์ Cyclooxygenase (COX-1) ทำให้ระดับ thromboxane A2 ลดลง ผลการศึกษา ของการใช้ aspirin ในผู้ป่วย ACS พบว่าสามารถลด อัตราเสี่ยงต่อการเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (AMI) ได้ร้อยละ 48 และลดอัตราการเสียชีวิตได้ร้อยละ 51

ขนาดที่ใช้

โดยใช้ขนาด 160-325 มก.ในครั้งแรก หลังจากนั้น สามารถลดขนาดลงเหลือ 75-325 มก.ต่อวัน

ปัจจุบันแนะนำให้ aspirin แก่ผู้ป่วย UA/NSTEMI ทันทีที่วินิจฉัยและให้ต่อเนื่องไปตลอดชีวิต แต่ต้องระวังผลข้างเคียงของยาที่สำคัญ คือ เลือดออกในระบบทางเดินอาหาร

ส่วนข้อห้ามใช้ ได้แก่ ผู้ป่วยที่แพ้ aspirin ซึ่งอาจมีอาการตั้งแต่ผื่นคัน หอบหืด จนกระทั่ง anaphylaxis shock

2 Thienopyridine group (Ticlopidine และ Clopidogrel)

2.1 Ticlopidine

ยาออกฤทธิ์ยับยั้ง platelet aggregation โดยเป็น ADP antagonist การศึกษาดูผลของ ticlopidine ในผู้ป่วย UA พบว่าสามารถลด cardiovascular death ลงมาได้ร้อยละ 47 และลด nonfatal MI ลงได้ร้อยละ 46 ภายในเวลา 6 เดือน แต่ผลค่อนข้าง เกิดช้า คือ จะเริ่มเห็นผลประมาณ 10 วันหลังให้ยา แนะนำให้ยาตัวนี้ในกรณีที่มีข้อห้ามในการใช้ aspirin โดยใช้ ticlopidine ในขนาด 250 มก. วันละ 2 ครั้งแทนผลข้างเคียงที่สำคัญ คือ เกิด neutropenia และ thrombocytopenia ประมาณร้อยละ 1 ดังนั้นหลัง จากเริ่มให้ยาควรตรวจ CBC และ platelet count ทุก 2 สัปดาห์ในระยะแรก สำหรับ thrombotic thrombocytepenic purpura (TTP) พบได้น้อย คือ 0.02%

2.2 Clopidogrel Clopidogrel

เป็นยากลุ่ม thienopyridine derivative ที่มีคุณสมบัติคล้าย ticlopidine โดย ออกฤทธิ์ยับยั้งการจับกลุ่มของเกร็ดเลือด platelet aggregation จากการศึกษา CURE 13 ได้นำยา clopidogrel ให้ร่วมกับ aspirin ในผู้ป่วยกลุ่ม UA/NSTEMI โดยเปรียบเทียบกับ aspirin พบว่า clopidogrel ร่วมกับ aspirin สามารถลดอัตราการ เสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือด, MI รวมทั้ง stroke ได้ร้อยละ 20 จากการศึกษาพบ โรคแทรกซ้อนจากการเกิดเลือดออกที่สำคัญร้อยละ 1

ข้อ แนะนำให้ใช้ clopidogrel ในกรณีที่มีข้อห้ามในการใช้ aspirin

ขนาดที่ให้คือ clopidogrel 300 มก. ในครั้งแรก และตามด้วยขนาด 75 มก.ต่อวัน ระยะเวลาในการ ให้ยายังไม่มีข้อมูลชัดเจน ถ้าดูจากการศึกษา (CURE study) ระยะเวลาที่ให้ยาอย่างน้อยควรอยู่ในช่วง 3 -12 เดือน Clopidogrel มีข้อดีกว่า ticlopidine ในแง่ของ ระยะเวลาการออกฤทธิ์ที่เร็วกว่า โดยเริ่มเห็นผล หลังจาก loading dose ไปประมาณ 2 ชั่วโมง และผลข้างเคียงที่สำคัญน้อยกว่า คือ มีเม็ดเลือดขาวต่ำ ีneutropenia แค่ 0.1% ส่วน TTP เกิดน้อยมากคือ 0.0004%

โรคหัวใจกับสุภาพสตรี

เป็นที่ทราบกันดีแล้วว่าโรคหัวใจ และหลอดเลือดเป็นโรคที่ทำให้ประชาชนคนไทยเสียชีวิตในอันดับต้นๆตลอดมา โดเฉพาะปัจจุบันสังคม ได้มีการเปลี่ยนแปลงในทางที่ทำให้เกิดความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจมากขึ้น แต่ประชาชนกับมีความสนใจเรื่องต่างๆเหล่านี้ลดลง อาจจะเป็นเพราะขาดความรู้ หรือเข้าใจผิดว่ายังมีเวลา หรือเพราะความเร่งรีบต่างๆ ทำให้คนไทยเป็นโรคหัวใจเพิ่มขึ้น โดยเฉพาะกลุ่มสุภาพสตรีที่มีแนวโน้มการเกิดโรคหัวใจ และหลอดเลือดเพิ่มอย่างมาก

ข้อเท็จจริงของโรคหัวใจในสุภาพสตรี

•โรคหัวใจเป็นสาเหตุการเสียชีวิตอันดับหนึ่ง ส่วนโรคหลอดเลือดในสมองเป็นสาเหตุการเสียชีวิตอันดับสามของสุภาพสตรีอเมริกา
•พบว่าอัตราการเกิดโรคหัวใจของผู้ชายลดลงร้อยละ 17 แต่อัตราการเกิดโรคหัวใจในสตรีกลับไม่ได้ลดลง
•สถานพยาบาลส่วนใหญ่ไม่ทราบว่าโรคหัวใจเป็นสาเหตุที่ทำให้ผู้หญิงเสียชีวิตเป็นอันดับหนึ่ง
•ผู้หญิงได้รับการตรวจสุขภาพน้อยกว่าผู้ชาย
•การออกฤทธิ์ของยาอาจจะให้ผลต่างกันในเพศชายและหญิง
•การขาดความความรู้ในกลุ่มเสี่ยงที่จะเกิดโรคหัวใจ
สัญญาณอัตราย

สัญญาณอันตรายของการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดที่สำคัญ

โรคหลอดเลือดหัวใจตีบ

อาการเตือนที่สำคัญคือ

1.เจ็บหน้าอก โดยเฉพาะบริเวณด้านซ้ายร้าวไปแขน อ่านรายละเอียดที่นี่
2.จุกเสียดบริเวณลิ้มปี่ เหงื่อออก เป็นลม
3.หอบเหนื่อย หายใจเร็ว
4.อาการใจสั่น เป็นลมเหงื่อออก
โรคหลอดเลือดสมอง

อาการเตือนที่สำคัญได้แก่

•มีอาการชา หรืออ่อนแรงครึ่งซีก อาจจะอ่อนแรงหน้า แขน ขา อาจจะอ่อนแรงไม่ถึงชั่วโมงแล้วหายเป็นปกติ
•มีอาการสับสนหรือพูดลำบากทันที หรืออาจจะฟังไม่เข้าใจ
•มีปัญหาเรื่องการมองเห็นหรือลำบากทันที
•เดินเซ หรือเวียนศรีษะทันที ทรงตัวไม่ได้
•ปวดศรีษะอย่างมากโดยไม่ทราบสาเหตุ

อาการเตือนว่าหัวใจหยุดเต้น

•ไม่รู้สึกตัว เขย่าไม่ตื่น
•ไม่หายใจ
•หากพบกรณีเช่นนี้ต้องเรียกคนที่อยู่ใกล้มาช่วยพื้นคืนชีพทันที และเรียกรถพยาบาล

ยาละลายลิ่มเลือด Anticoagulants

ยาละลายลิ่มเลือด Anticoagulants
หรือยาละลายลิ่มเลือด เนื่องจากผู้ป่วย ACS มการเกาะตัวของเกร็ดเลือด platelet aggregation และการแข็งตัวเป็นลิ่มเลือด coagulationและ plaque rupture ซึ่งทำให้เกิด thrombus formation ทำให้อุดหลอดเลือดแดงเกิดกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด เกิดจากลิ่มเลือดอุดเส้นเลือดที่ำปเลี้ยงหัวใจ การให้ยาละลายลิ่มเลือดในเวลาที่เหมาะสมจะช่วยให้เลือดไปเลี้ยงหัวใจได้

จากการศึกษาพบว่า การใช้ aspirin ร่วมกับ heparin ซึ่ง inhibit platelet aggregation และ coagulationได้ ใน UA/NSTEMI สามารถป้องกันการเกิด AMI และ sudden death ได้เมื่อเทียบกับการใช้ aspirin อย่างเดียว ยาในกลุ่ม anticoagulation นี้ สามารถแบ่งได้เป็น unfractionated heparin (UFH) และ Low -molecular-weight heparin (LMWH) และ DIRECT THROMBIN INHIBITORS

1.Unfractionated heparin (UFH)
จากการศึกษา meta-analysis ในผู้ป่วย UA/ NSTEMI พบว่า UFH ร่วมกับ aspirin มีประโยชน์ มากกว่าเมื่อเทียบกับให้ aspirin อย่างเดียว โดย สามารถลดการเกิดภาวะหัวใจขาดเลือดซ้ำ recurrent ischemia และลดอัตราตาย หรือ MI ที่ 2-12 สัปดาห์ ได้ร้อยละ 33 ดังนั้นผู้ป่วย UA ที่เป็น intermediate หรือ high risk ควรจะได้รับ heparin ทุกราย ขนาด UFH ที่แนะนำให้ใช้ 1 คือ 60-70 ยูนิต/ กิโลกรัม ฉีด bolus เข้าทางหลอดเลือดดำตามด้วยหยด เข้าหลอดเลือดดำในอัตรา 12-15 ยูนิต/กิโลกรัม/ชั่วโมง และตรวจ aPTT หลังจากเริ่มยา 6 ชั่วโมง หรือเมื่อ มีการเปลี่ยนแปลงขนาดของ heparin ควรปรับขนาด ของ heparin ให้ได้ aPTT ratio เป็น 1.5-2 เท่าของค่า baseline หรือให้ค่า aPTT อยู่ในช่วงประมาณ 50-70 วินาที ระยะเวลาที่ให้ประมาณ 3-5 วัน
2.Low-molecular-weight-heparin ( LMWH )
ปัจจุบันมีการนำ LMWH มาใช้กันอย่าง แพร่หลาย เนื่องจากมีข้อดีกว่า UFH ได้แก่ - มีฤทธิ์ anti-Xa มากกว่า จึงมีผล antithrombotic ดีกว่า - Plasma protein binding น้อยกว่า ทำให้ bioavailability ดีกว่า และ predict anticoagulant response ได้ดีกว่า - ไม่ต้อง monitor aPTT - Heparin-induced thrombocytopenia น้อยกว่า - เนื่องจากมี bioavailability ที่สูงพอที่จะฉีดยาเข้า ใต้ผิวหนังได้ จึงสะดวกกว่าและอาจป้องกัน ปัญหา rebound effect จากการใช้ UFH ได้ จากคุณสมบัติที่กล่าวมา ถ้าพิจารณาในเรื่อง ของ Pharmacokinetic และ safety profile แล้ว LMWH น่าจะดีกว่า UFH โดยมีข้อมูลของยา Enoxaparin พบว่าดีกว่า UFH การรักษาโดยใช้ LMWH จะต้อง ระวังเรื่องขนาดยาด้วย เนื่องจากไม่สามารถ check ค่า aPTT เพื่อตรวจสอบขนาดยาได้เหมือนกับ UFH และผู้ป่วยที่มีการทำงานของไตเสื่อม โดยเฉพาะถ้า 113 creatinine clearance < 30 ml/min ต้องปรับลดขนาด ยาลง ชนิดและขนาดของ LMWH ที่ใช้บ่อยแสดง ในตารางที่ 7

3.FACTOR XA INHIBITORS
ยากลุ่มนี้จับกับ Factor Xa ป้องกันการเกิดลิ่มเลือด ข้อดีของยากลุ่มนี้ได้แก่การให้ยาเพียงวันละครั้งและไม่จำเป็นต้องเจาะเลือดและให้ยาขนาดเดียว ยาในกลุ่มนี้ได้แก่ Fondaparinux
4.FACTOR XA INHIBITORS
ยาในกลุ่มนี้ได้แก่ Bivalirudin ยาจะออกฤทธิ์ที่ thrombin โดยตรงแต่ผลการศึกษายังไม่ดีนัก

เส้นเลือดขอด varicose vein

เส้นเลือดดำเป็นเส้นเลือดที่รับเลือดกลับเข้าสู่หัวใจ ปกติจะไม่โป่งพอง แต่ถ้าเกิดโรคที่หลอดเลือดหรือลิ้นของหลอดเลือดทำให้เลือดคั่งในหลอดเลือด การคั่งของเลือดอาจจะเกิดได้หลายๆแห่งเช่น

•เกิดที่ทวารหนักเรียกโรคริดสีดวงทวาร•เกิดที่ผนังหลอดอาหารเรียก esophageal varices•เกิดที่อัณฑะเรียก varicococelสำหรับเส้นเลือดขอดที่จะกล่าวเกิดที่ขา ท่านผู้อ่านคงได้ยินการโฆษณาถึงการรักษาเส้นเลือดขอด ทำให้หายขาด ไม่เจ็บปวด และปลอดภัย ทำให้ท่านผู้อ่านสับสนว่าจะรักษาดีหรือไม่ ข้อมูลที่นำเสนอเป็นเพียงส่วนหนึ่งที่ช่วยท่านในการตัดสินใจ

เส้นเลือดขอดคืออะไร
สาเหตุของเส้นเลือดขอดและเส้นเลือดฝอย

สาเหตุที่แท้จริงไม่มีใครทราบ อาจจะเกิดจากการอ่อนแรงของลิ้นที่เส้นเลือดดำ หรือผนังหลอดเลือดดำ หรือเกิดจากการอักเสบของผนังหลอดเลือดทำให้เลือดกองที่หลอดเลือดดำมักจะเกิดในผู้หญิงเจริญพันธ์

เส้นเลือดขอดและเส้นเลือดฝอยจำเป็นต้องรักษา

ไม่จำเป็นต้องรักษาการรักษาเป็นเพียงในแง่ความงามเท่านั้น
การรักษาเส้นเลือดขอดมีกี่วิธี

หลักการรักษาเส้นเลือดขอดคือการจักการกับหลอดเลือดขอดซึ่งมีวิธีการรักษาดังนี้

•การผ่าตัดนำหลอดเลือดขอดออก•การฉีดสารเคมีทำให้หลอดเลือดตีบ sclerotherapy•การใช้ laser•การใช้ไฟฟ้าจี้โรคแทรกซ้อนของการรักษามีอะไรบ้าง

•การผ่าตัด จะมีโรคแทรกซ้อนจากการดมยา เช่นคลื่นไส้อาเจียน การติดเชื้อที่แผลผ่าตัด และยังเกิดแผลเป็นบริเวณที่ผ่าตัด•sclerotherapy โรคแทรกซ้อนขึ้นกับสารที่ใช้ บางชนิดทำให้เกิดอาการแพ้ บางชนิดทำให้เกิดอาการปวด บางชนิดทำให้เกิดรอยดำ•การรักษาแต่ละชนิดจะไม่หายขาดเนื่องจากร่างกายอาจจะสร้างเส้นเลือดขึ้นมาใหม่หรือเส้นเก่าเกิดพองเหมือนก่อนรักษา และยังไม่มีวิธีป้องกันการเกิดใหม่

ความดันโลหิตสูง

ทุกๆคนต้องมีความดันโลหิต เพราะความดันโลหิต จะเป็นแรงผลักดัน ให้เลือดไปเลี้ยงอวัยวะต่างๆของร่างกาย ดังนั้นทุกคนควรจะเรียนรู้เกี่ยวกับความดันโลหิต และรักษาให้ความดันโลหิตอยู่ในเกณฑ์ปกติ เพราะความดันโลหิตสูงจะทำให้เกิดหลอดแข็งและตีบ

เมื่อหัวใจบีบตัวหัวใจจะบีบเลือดไปยังหลอดเลือดแดง ทำให้เกิดความดันโลหิตซึ่งเกิดจากการบีบตัวของหัวใจ และแรงต้านทานของหลอดเลือด หัวใจคนเราเต้น 60-80ครั้ง ความดันก็จะเพิ่มขณะที่หัวใจบีบตัว และลดลงขณะที่หัวใจคลายตัว ความดันโลหิตของคนเราไม่เท่ากันตลอดเวลาขึ้นกับท่า ความเครียด การออกกำลังกาย การนอนหลับ แต่ไม่ควรเกิน 140/90 หากสูงกว่านี้แสดงว่าคุณเป็นโรคความดันโลหิตสูง


โรคความดันโลหิตสูงเป็นปัจจัยเสี่ยงทำให้เกิดโรคหัวใจ โรคไต โรคหลอดเลือดหัวใจตีบ โรคอัมพาต โรคหัวใจเป็นโรคที่มีอัตราตายสูง ดังนั้นการป้องกันความดันโลหิตสูงสามารถป้องกันอัตราการตายจากโรคหัวใจ และโรคอัมพาต โรคความดันโลหิตสูงเป็นภัยเงียบที่คุกคามชีวิตของทุกท่านเนื่องจากไม่มีอาการเตือนดังนั้น การจะทราบว่าเป็นความดันโลหิตสูงจำเป็นต้องวัดความดันโลหิต

ความดันโลหิตแค่ไหนจึงเป็นโรคความดันโลหิตสูง

เมื่อตรวจร่างกายแล้วว่าความดันโลหิตสูงต้องรับประทานยาทันทีหรือไม่

เมื่อท่านตรวจพบความดันโลหิตสูงถ้าไม่สูงมากอาจจะไม่จำเป็นต้องรับประทานยา แต่หากสูงมากก็จำเป็นต้องรับประทานยา ตารางข้างล่างจะเป็นแนวทางในการดูแลผู้ป่วย


ความดันโลหิตที่วัดได้ (mm Hg)*
ความรุนแรงของความดันโลหิต Systolic Diastolic จะต้องทำอะไร
ความดันโลหิตที่ต้องการ น้อยกว่า 120 น้อยกว่า 80 ให้ตรวจซ้ำใน 2 ปี
ความดันโลหิตสูงขั้นต้น Prehypertensionl 130-139 85-89 ตรวจซ้ำภายใน 1 ปี
ความดันโลหิตสูง
ความดันโลหิตสูงระดับ 1 Stage 1 (mild) 140-159 90-99 ให้ตรวจวัดความดันอีกใน 2 เดือน
ความดันโลหิตสูงระดับ 2 Stage 2 (moderate) >160 >100 ให้พบแพทย์ใน 1 เดือน



สาเหตุของความดันโลหิตสูง

ผู้ป่วยความดันโลหิตสูงส่านใหญ่ไม่ทราบสาเหตุเรียก primary หรือ essential hypertension เราสามารถควบคุมความดันโลหิตได้แต่รักษาไม่หายดังนั้นจึงจำเป็นต้องป้องกัน ส่วนที่ทราบสาเหตุเรียก secondary hypertension เช่น เนื้องอกต่อมหมวกไต ยาคุมกำเนิด หากทราบสาเหตุสามารถรักษาให้หายขาดได้